Vzor textu čestného prohlášení k očkování:

Prohlašuji, že (jméno a příjmení dítěte), nar. (dd. m. rrrr), se podrobil(a) všem stanoveným pravidelným očkováním podle zákona o ochraně veřejného zdraví.

Datum:                                                      

__________________________________
podpis zákonného zástupce            
Příloha: kopie očkovacího průkazu