EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE
	
Jméno a příjmení dítěte:		
Datum narození:		Místo narození:		
Rodné číslo:		Státní Občanství:		
Místo trvalého pobytu:                           		Kód zdravotní pojišťovny:		

Zákonný zástupce 
(jméno, příjmení): 				
Místo trvalého pobytu:				
Adresa pro doručování:				
Datová schránka:				
Telefonické spojení:				
Další kontaktní údaje (např. e-mail):				

Údaje o zdravotní způsobilosti ke vzdělávání a o zdravotních obtížích, které by mohly mít vliv na průběh vzdělávání (např. srdeční vada, vysoký krevní tlak, nízký krevní tlak, epilepsie, cukrovka, alergie /na co/, dietní omezení, porucha dýchání, porucha krvácivosti, časté krvácení z nosu, osteoporóza – lámavost kostí, závratě, jiné…, popis obtíží, rozsah omezení, léky):	

	

Údaje o znevýhodnění dítěte, mimořádném nadání, podpůrných opatřeních:
(dítě je pravák, levák, užívá obě ruce stejně, zpráva doporučení školského poradenského zařízení, jiné)	

	
Jiná sdělení7(u rozvedených rodičů – č. rozsudku, ze dne, dítě svěřeno do péče):	

	
	
Poučení: Zákonní zástupci dítěte jsou povinni informovat školu o změně zdravotní způsobilosti, zdravotních obtížích dítěte nebo jiných závažných skutečnostech, které by mohly mít vliv na průběh vzdělávání, a oznamovat škole změny v údajích uvedených v tomto evidenčním listě. 	
V		dne			

Podpis zákonného zástupce:		
	
Mateřská škola K Roztokům je správcem osobních údajů. Informace o zpracování svých osobních údajů naleznete na www.mskroztokum.cz.  
------------------------------- Údaje mateřské školy ------------------------------------
Č.j. ŠVP _________________

Školní rok:	
Škola:	
Třída:	
Zahájení vzdělání:	
Ukončení vzdělání:	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Odklad školní docházky na rok:		čj.		ze dne