registrační číslo: …………….

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE
K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

Správní orgán (škola)
Mateřská škola K Roztokům, K Roztokům 879/77, 165 00 Praha - Suchdol
Mgr. Jaroslava Barková Hešíková, ředitelka školy

Žadatel (zákonný zástupce dítěte)
Jméno a příjmení :………………………………………………………………………………..…………………………………
Místo trvalého pobytu: …………………………………………………………………………………………………………..
Jiná adresa pro doručování):…………………………………………………………………………………………………..
Kontaktní údaje - e-mail: .……………………………………………………………………………………………………..
		       telefon (mobil): …………………………………………………………………………………………

Účastník řízení (dítě)
Jméno a příjmení dítěte: ………………………………………………………………………………………………………… 
Datum narození: ………………………………………. Rodné číslo: ……………………………………………………….
Národnost: ………………………………………………. Zdavotní pojišťovna: …………………….…………………….
Trvalé bydliště: ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Doplňující informace k žádosti (pokud jsou uvedeny v kritériích školy, jsou potřebné k posouzení): ……………….…………………………………………………………………………………………………………

Žádám o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání 
do Mateřské školy K Roztokům od: 1. 9. 2020

Mateřská škola K Roztokům je správcem osobních údajů. Informace o zpracování svých osobních údajů naleznete na www.mskroztokum.cz.  
Se všemi podmínkami přijetí do mateřské školy jsem byl/a seznámen/a. Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl/a v žádosti, jsou pravdivé. 

V ………………………….. dne ……………………………………………...

Podpis zákonného zástupce ………………………………………..

LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
A POTVRZENÍ O ŘÁDNÉM OČKOVÁNÍ DÍTĚTE
podle § 50 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví 

        ………………………………………….		            ……………………………………………..
Jméno a příjmení dítěte				Datum narození

Očkování dítěte:
☐  JE řádně očkováno
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
☐  není řádně očkováno, ale je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci,
☐ NENÍ řádně očkováné z jiných důvodů, a tudíž nesplňuje § 50 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. 

Možnost účasti dítěte na školních akcích po dohodě s rodiči:
 Dítě se může účastnit plavání ☐, saunování ☐, škoky v přírodě ☐

Další sdělení lékaře (např- alergie):
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zdráva schopna docházky:	ANO / NE

V………………………………………dne ……………………………………………….

								Razítko a podpis lékaře